本公証人は、尊厳死等宣言者山田太郎の嘱託により、令和３年３月２７日、その陳述内容を嘱託人の真意に基づくものであることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。

第１条　私山田太郎は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が
　      迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以
　　　下の要望を宣言します。
（１）　私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り、既に死期が迫っていると
　　　担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすた
　　　めだけの延命措置は一切行わないでください。
（２）　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのた
　　　めに、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。
（３）　私が数か月以上にわたって、いわゆる植物状態に陥ったときは、一切の
　　　生命維持措置をとりやめてください。
　２　私が上記のような尊厳死宣言を決意したのは、回復見込みのない状態で家
　　族の者に迷惑を掛けたくないということと、私は既に満足のいく人生を送っ
　　てきたので現世に悔いがないという理由によります。
第２条　この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族全員である次の者の
　　　了承を得ています
　　　　妻　　山　田　春　子
　　　　　　　　　昭和０年０月０日生
　　　　長女　山　田　秋　子
　　　　　　　　　昭和０年０月０日生
　　　私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私
　　が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮くだ
　　さい。
　２　本公正証書は妻春子が保管し、必要が生じた場合に担当医師に提出するこ
　　とについて、妻春子の承諾を得ています。
第３条　私のこの宣言による要望を忠実に果たしてくださる方々に深く感謝申し
　　　上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任
　　　は、私自身にあります。
　　　　警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の医師に沿
　　　った行動を執ったことにより、これらの者を犯罪捜査や訴追の対象とする
　　　ことのないよう特にお願いします。
第４条　この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。
　　　　したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限
　　　り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。

　　以上のとおり録取して嘱託人に読み聞かせたところ、誤りない旨承認し、
　次に署名する。

　　嘱託人（尊厳死宣言者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山　田　太　郎　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　本旨外要件
　　　　　　　　　　　　　　 （以下省略）