委任者　甲野一郎を甲、受任者　堀尾建一　を乙として次のとおり任意後見契約を締結する。

第１条（契約の趣旨）
　甲は、乙に対し、任意後見契約に関する法律に基づき、同法第４条第１項所定の要件に該当する状況における甲の生活、療養看護及び財産管理に関する事務（以下、「後見事務」という）を委任し、乙はこれを受任する。

第２条（契約の発効）
１．本契約は、甲について任意後見監督人が選任された時からその効力を生じる。２．本契約締結後に、甲が任意後見契約に関する法律第４条第１項所定の要件に
　該当する状況となったときは、乙は、家庭裁判所に対し、任意後見監督人選人
　の審判を申し立てるものとする。
３．甲乙間の法律関係に付いては、任意後見契約に関する法律及び本契約に定め
　るもののほか民法の規定に従う。

第３条（委任契約の範囲）
１．甲は、乙に対し、別紙代理権目録記載の後見事務を委任し、その事務処理の
　ための代理権を付与する。
２．乙が本契約に基づいて行う後見事務の対象となる財産（以下、「本件管理財
　産」という）は、別紙「財産目録」並びに「預貯金目録」記載の財産及びその
　果実とする。
３．本契約の効力発生後に、相続、遺贈、贈与その他の事由により甲の財産が増
　加したときは、その財産も本契約による後見事務の対象財産とする。

第４条（身上配慮事務）
　乙は、その委任事務を処理するに当たっては、甲の意思を尊重し、かつ、甲の身上について配慮し、次の事項を行う。
１．最低限１月に一回、甲と面接すること。
２．最低限半月に一回、ヘルパー等甲の日常生活援助者から甲の生活状況につい
　て聴取すること。
３．甲の主治医ら医療関係者との連絡。

第５条（書類の保管及び使用）
１．乙は、後見事務処理に必要な次の証書等につき、甲から引渡しを受けて保
　管し、後見事務処理のためにこれを使用することができる。
①預貯金通帳、②年金関係証書、③土地、建物賃貸借契約書等の証書類
　　④有価証券、⑤登記済権利証、⑥印鑑登録カード、⑦キャッシュカード
　　⑧実印、⑨銀行取引印

 ２．本契約の効力発生後、甲以外の者が後見事務処理に要する前条記載の証書類を占有所持しているときは、乙は、その者に対し、これらのものの引渡しを求め自ら保管することができる。

第６条（同意を要する特約）
　乙が、後見事務のうち、次の行為をするには、家庭裁判所が選任した任意後見監督人の同意を得なければならない。
１．甲の居住の用に供する建物またはその敷地について、売却、賃貸、賃借契約
　の解除、抵当権の設定その他これらに準ずる処分
２．金１００万円を超える借財、保証その他の債務負担行為

第７条（費用負担）
１．本件後見事務処理に要する経費は甲の負担とし、乙は、その管理する本件管
　理財産からこれらを支弁することができる。
２．任意後見監督人選人の審判に要する費用は甲の負担とし、乙が立替支出した
　ときは、乙は任意後見監督人選人後にその管理する本件管理財産からその支弁
　を受けることができる。

第８条（報酬）
１．甲は、乙に対し、本契約の効力発生後、本契約に基づく後見事務処理に対す
　る報酬として、毎月〇日限り金〇〇円を支払うことを約し、乙は、その管理す
　る本件管理財産からその支弁を受けることができる。
２．前項の報酬額が次の事由により不相当になったときは、乙と、甲及び任意後
　見監督人との協議により、これを変更することができる。
　　①甲の健康状態、生活状況の変化
　　②経済情勢の変動
　　③その他現行報酬額を不相当とする特段の事情の発生
３．前項の場合、甲がその意思を表明することができないときは、乙と、任意後
　見監督人との協議により、これを変更することができる。

第９条（報告）
１．乙は、６ヶ月毎に（任意後見監督人がこれより短い期間を定めたときは、そ
　の期間とする）に任意後見監督人に対し、次の事項について書面で報告する。
　　①本件管理財産の管理状況
　　②甲の身上監護につき行ったこと
　　③費用の支出及び使用状況
　　④報酬の収受
２．前項にかかわらず、乙は、任意後見監督人から本件後見事務の報告を求めら
　れたときは速やかにこれに応じ、また、任意後見監督人が本件後見事務の状況
　若しくは甲の財産の状況を調査しようとするときはこれに協力しなければなら
　ない。

第１０条（法定後見の申立）
　乙は、甲の利益のため特に必要があると認めるときは、甲の状況に応じ、後見、保佐または補助開始の審判並びに同意権の拡張、同意権付与または代理権付与の審判の申立てをするものとする。

第１１条（契約の終了）
１．次の場合には本件契約は当然に終了する。
　①甲若しくは乙が死亡若しくは破産し、または乙が後見開始の審判をうけたと
　　き。
　②任意後見監督人が選任された後に甲が後見、保佐または補助開始の審判を受
　　けたとき。
２．本契約が終了したときは、乙は、速やかに財産目録及び計算書を作成し、本
　件事務の処理の結果を甲、甲の代理人または相続人、並びに任意後見監督人に
　報告しなければならない。
３．本契約が終了したときは、乙は、速やかに預かり保管中の財産、並びに第５
　条に基づき保管中の証書類を甲、甲の代理人または相続人に返還し、または引
　き渡さなければならない。

第１２条（登記申請）
　乙は、本契約に関し、変更または終了の登記をすべき事由を生じたことを知ったときは、遅滞なく、その登記を申請しなければならない。ただし、登記の嘱託がなされる場合、または任意後見監督人、甲、甲の親族その他の利害関係人が既に申請をした場合はこの限りではない。

 令和　　年　　月　　日

 当事者の表示
　　委任者（甲）

　　受任者（乙)


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

 　　　　　　　　　　　　　　代 理 権 目 録

１．不動産、動産等すべての財産の保存、管理、変更及び処分に関する事項。
２．金融機関、証券会社とのすべての取引に関する事項。
３．保険契約（類似の共済契約等を含む。）に関する事項。
４．定期的な収入の受領、定期的な支出を要する費用の支払いに関する事項。
５．生活費の送金、生活に必要な財産の取得、物品の購入その他の日常生活関連
　取引に関する事項。
６．医療契約、入院契約、介護契約その他の福祉サービス利用契約、福祉関係施
　設入所契約に関する事項。
７．登記済権利証、印鑑、印鑑登録カード、各種カード、預貯金通帳、株券等有
　価証券、その預り証、重要な契約書類その他重要書類の保管及び各事項処理に
　必要な範囲内の使用に関する事項。
８．登記及び供託の申請、税務申告、各種証明書の請求に関する事項。
９．以上の各事項に関する行政機関への申請、行政不服申立て、紛争の処理（弁
　護士に対する民事訴訟法第５５条２項の特別受任事項の授権を含む訴訟行為の
　委任、公正証書の作成嘱託を含む。）に関する事項。
10．復代理人の選任、事務代行者の指定に関する事項。
11．以上の各事項に関連する一切の事項。